Regionalny Związek Pszczelarzy w Częstochowie

KOŁO PSZCZELARZY W CZĘSTOCHOWIE



DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Ja, niżej podpisany(a)



NAZWISKO I IMIĘ (IMIONA) DRUKOWANYMI LITERAMI

proszę o przyjęcie mnie w poczet Regionalnego Związku Pszczelarzy w Częstochowie –

KOŁA PSZCZELARZY w Częstochowie.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się ze Statutem Regionalnego Związku Pszczelarzy w Częstochowie

i zobowiązuję się do jego przestrzegania i aktywnego uczestnictwa w działalności KOŁA.


DANE OSOBOWE:

Nazwisko i imię (imiona)


Nr ewidencyjny - PESEL


Adres zamieszkania


Numer telefonu


Adres e-mail


Adres pasieki


Wpis do rejestru PIW


Numer weterynaryjny


Osoba wprowadzająca



Zgoda na przetwarzanie danych osobowych


  1. Ja, ……..………………………………. niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podanym wyżej zakresie przez Administratora danych – Regionalny Związek Pszczelarzy w Częstochowie z siedzibą w 42-280 Częstochowa, ul. Łukowa 57, NIP: 573 133 73 72 w celu realizacji zadań statutowych oraz realizacji projektów dotacyjnych i ich udostępnianie podmiotom związanym z realizacją tych projektów i zadań.

  2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

  3. Zapoznałam/em się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.


Częstochowa, …………………………….……………


(miejscowość, data i podpis osoby wyrażającej zgodę)


_______________________________________________________________________________________________________________________

DECYZJA ZARZĄDU KOŁA

Kol. ......................................................................... przyjęto z dniem ...........................................................

(nie przyjęto z powodu: ..................................................................................................................................... )

Decyzję podjęto na zebraniu w dniu ...................................................................................................................

Wydano legitymację nr ............................................................................................................................


_______________ _________________

Sekretarz Prezes