Regionalny Związek Pszczelarzy w Częstochowie                                                             

KOŁO  PSZCZELARZY   W  CZĘSTOCHOWIE   

 

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

                                     Ja, niżej podpisany(a)

 

 

NAZWISKO   I   IMIĘ    (IMIONA)       DRUKOWANYMI  LITERAMI

proszę o przyjęcie mnie w poczet Regionalnego Związku Pszczelarzy w Częstochowie – KOŁA PSZCZELARZY  w Częstochowie.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się ze Statutem Regionalnego Związku Pszczelarzy w Częstochowie      

 i Regulaminem Koła Pszczelarzy i zobowiązuję się do ich przestrzegania i aktywnego uczestnictwa w działalności KOŁA.               

                                                                      Częstochowa,                                                                     

                                                                                                      miejscowość                            data                                       własnoręczny  podpis

DANE OSOBOWE:

1.

Nazwisko i imię (imiona)

 

2.

Data i miejsce urodzenia

 

3.

Nr ewidencyjny - PESEL

 

4.

Miejsce zamieszkania

 

Kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania

5.

Telefon kontaktowy/ e-mail

 

6.

Wykształcenie/zawód/umiejętności

 

7.

Odbyte szkolenia pszczelarskie

 

Nazwa kursu, gdzie ukończony

8.

Kwalifikacje pszczelarskie

 

Pszczelarz, mistrz, technik, etc.

9.

Doświadczenia pszczelarskie

 

Ile lat? , szczególne doświadczenia

10.

Określenie pasieki

 

Liczba uli-typ ula-miejsce stacjonowania

11.

Przynależność do innych organizacji pszczelarskich

 

Nazwa, adres, telefon kontaktowy

12.

Osoba wprowadzająca

 

Imię i nazwisko

 

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych  zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).

Oświadczam, że powyższe dane przekazuję dobrowolnie i że zostałem(am) poinformowany(na) o prawie do wglądu i ich poprawiania.

                                                                                                      ..............................................................................

                                                                                                  data i podpis składającego oświadczenie

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

DECYZJA ZARZĄDU KOŁA

Kol. .........................................................................     przyjęto z dniem ...........................................................

(nie przyjęto z powodu: ..................................................................................................................................... )

Decyzję podjęto na zebraniu w dniu ................................................................................................................... 

Wydano legitymacje Nr .......................................................................................................................................

 

_______________                                                                                  _________________

       Sekretarz                                                                                                                                  Prezes