Regionalny Związek Pszczelarzy w Częstochowie                                                              

KOŁO  PSZCZELARZY   W  CZĘSTOCHOWIE  

 

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

                                     Ja, niżej podpisany(a)

 

 

NAZWISKO   I   IMIĘ    (IMIONA)       DRUKOWANYMI  LITERAMI

proszę o przyjęcie mnie w poczet Regionalnego Związku Pszczelarzy w Częstochowie –  

KOŁA PSZCZELARZY  w Częstochowie.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się ze Statutem Regionalnego Związku Pszczelarzy w Częstochowie      

 i zobowiązuję się do jego  przestrzegania i aktywnego uczestnictwa w działalności KOŁA.                

 

DANE OSOBOWE:

  1. 1. 

Nazwisko i imię (imiona)

 

  1. 2. 

Nr ewidencyjny - PESEL

 

  1. 3. 

Adres zamieszkania

 

  1. 4. 

Numer telefonu

 

  1. 5. 

Adres e-mail

 

  1. 6. 

Adres  pasieki

 

  1. 7. 

Wpis do rejestru PIW

 

  1. 8. 

Numer weterynaryjny

 

  1. 9. 

Osoba wprowadzająca

 

 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

 

  1. 1.Ja, ……..………………………………. niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podanym wyżej zakresie przez Administratora danych – Regionalny Związek Pszczelarzy w Częstochowie z siedzibą w 42-280 Częstochowa, ul. Łukowa 57, NIP: 573 133 73 72 w celu realizacji zadań statutowych oraz realizacji projektów dotacyjnych i ich udostępnianie podmiotom związanym z realizacją tych projektów i zadań.  

  2. 2.Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. 

  3. 3.Zapoznałam/em się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. 

 

Częstochowa,  …………………………….……………

 

      (miejscowość, data i podpis osoby wyrażającej zgodę)

 

_______________________________________________________________________________________________________________________

DECYZJA ZARZĄDU KOŁA

Kol. .........................................................................     przyjęto z dniem ...........................................................

(nie przyjęto z powodu: ..................................................................................................................................... )

Decyzję podjęto na zebraniu w dniu ...................................................................................................................  

Wydano legitymację nr     ............................................................................................................................

 

_______________                                                                                  _________________

       Sekretarz                                                                                                                                  Prezes